精神疾病的病史猶如一條河流，精神科醫(yī)生如何有效采集呢？

精神疾病的病因和病程具有復(fù)雜性、潛隱性、長期性特點，患者疾病表現(xiàn)的演變過程也極為復(fù)雜多樣，即使是患有相同精神疾病的患者，其起病形式、疾病進展速度、疾病的主要表現(xiàn)以及生活質(zhì)量和社會功能等方面的改變等，往往也存在著顯著的差異。

因此，臨床醫(yī)生重視收集全面、完整、準(zhǔn)確病史信息的訓(xùn)練，學(xué)會把握住患者病史中所有有助于做出正確診斷的信息。

本期，我們刊發(fā)精神科專家苗國棟教授從醫(yī)多年的經(jīng)驗總結(jié)，希望對精神心理工作者的疾病診斷工作有所助益?！幷?/p>

精神疾病的病史猶如一條河流

我有時想，如果把精神疾病的病史比喻為一條河流或許較為貼切。一條或大或小的河流，一定是以的汩汩細流為源頭的，在此后的行程中，不斷有支流匯入，才成為一條具有地理意義的河流。
在此處，精神科醫(yī)生追詢患者患病的病因信息就類似于河流地理學(xué)家追溯一條河流的源頭，了解病情發(fā)展經(jīng)過就相當(dāng)于在細致勘察一條河流的河道和河水的走向，細究疾病發(fā)展過程中病情所出現(xiàn)的重大改變，就像是分析平緩河水變得湍急起來的原因一樣。因為，就接受訓(xùn)練的專業(yè)性、科學(xué)性、系統(tǒng)性而言，精神科醫(yī)生是收集全面、完整、準(zhǔn)確、有效病史的專家，不能把自己等同于患者的親屬、朋友或同事那樣的身份，就像接受過正規(guī)訓(xùn)練的河流地理學(xué)家勘察河流不能把自己等同于一般游客或居民一樣。
基于上述分析和認識，我們可以這樣認為：在精神科臨床工作中，正確的病史采集方法和能力是醫(yī)生的基本功之一。隨著我從事精神科臨床工作的時間延長，審閱、點評的病歷也越來越多。在這個過程中，我越來越強烈地感受到采集現(xiàn)病史這項基本功，已成為制約青年醫(yī)生們提高正確診斷精神疾病水平和能力的瓶頸。

每個精神科醫(yī)生都不應(yīng)滿足于充當(dāng)一臺“錄音機”

正確、有效地采集精神科病史的重要性，無論怎樣強調(diào)也不過分。在精神疾病的診斷工作中，病史因其包含著患者疾病發(fā)生前后的差別以及疾病發(fā)展過程這樣的縱向信息，對正確診斷具有關(guān)鍵性作用。目前，精神科醫(yī)生采集現(xiàn)病史能力的缺陷較為普遍。一方面，現(xiàn)病史內(nèi)容簡單、空洞居多；另一方面，現(xiàn)病史不能反映疾病發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程，只堆砌了很多與精神病性癥狀和突出的行為問題有關(guān)的零散信息。究其原因，我認為是在病史采集過程中不太會收集“主動性現(xiàn)病史”，更多地是記錄了“被動性現(xiàn)病史”。

“主動性現(xiàn)病史”（active history of present illness）和“被動性現(xiàn)病史”（passivehistory of present illness）是我根據(jù)自己對精神科病歷的比較和點評，歸納形成的兩個概念。

所謂“被動性現(xiàn)病史”是指，在病史采集和記錄過程中，醫(yī)生完全或基本按照病史提供者自發(fā)敘述的病史 信息進行記錄，只是被動接受信息，沒有做出主觀努力，主動地挖掘或深究病史中存在的矛盾、不合理、不完整、不連貫的內(nèi)容或問題。此時，醫(yī)生對現(xiàn)病史的采集和記錄發(fā)揮出來的僅僅是一臺“錄音機”的作用。所謂“主動性現(xiàn)病史”是指，在病史采集、記錄的過程中，醫(yī)生不僅全面、完整、準(zhǔn)確地收集和記錄病史提供者自發(fā)敘述的病史信息，而且還會主動、細致地向病史提供者搜集其未主動提供但卻影響病史完整性、準(zhǔn)確性和真實性的信息，使其采集和記錄的現(xiàn)病史能夠系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確、真實地反映患者疾病發(fā)生發(fā)展過程的清晰輪廓乃至全景，為此后的診斷服務(wù)。

根據(jù)以上關(guān)于主動性現(xiàn)病史和被動性現(xiàn)病史的概念，被動性現(xiàn)病史對疾病診斷提供的有效信息非常有限，顯現(xiàn)出很多缺陷。

若現(xiàn)病史由旁觀者（非患者本人）提供，他所能提供的信息僅限于對患者患病后其本人所感興趣或在意的現(xiàn)象的觀察和描述，具有明顯的個人選擇性（即個人偏好和習(xí)慣），很難準(zhǔn)確反映出疾病過程的全貌。一般而言，旁觀者供史常有如下缺陷：（1）只注重患者所出現(xiàn)的明顯的異常行為和其他外在表現(xiàn)，特別是對患者本人或周圍親屬構(gòu)成威脅或具有危險性的行為和表現(xiàn)，其中更注重描述患者所出現(xiàn)的攻擊、破壞、自傷、自殺或過度反常行為，而不太關(guān)注患者患病后出現(xiàn)那些行為當(dāng)時所伴隨的情緒特征，也不太關(guān)注那些相對不引人注目或沒有危險性的行為和表現(xiàn)；（2）只重視標(biāo)志性事件，如傷人或自傷事件，而往往忽略這些事件的前因后果和伴隨現(xiàn)象，即只有事件，而沒有故事，對病史的連續(xù)性不關(guān)注，造成病史不連續(xù)、不系統(tǒng)；（3）只重視描述和反映陽性癥狀本身和相關(guān)的一些信息，而忽略描述或反映陰性癥狀及其所包含的內(nèi)在信息；（4）只重視描述疾病的突出癥狀，忽略介紹患者患病后的功能狀態(tài)改變的信息。

若現(xiàn)病史由患者本人提供，則他們提供的信息多數(shù)具有如下特點：（1）對當(dāng)前痛苦描述較細致，對以往的癥狀描述不足；（2）以道德標(biāo)準(zhǔn)衡量，對不損害個人形象的行為或癥狀描述較真實，對有損個人形象的行為或癥狀描述不足，即使在醫(yī)生追問時也會顧左右而言他或語焉不詳。

正是由于以上原因，每個精神科醫(yī)生都不應(yīng)滿足于僅僅充當(dāng)一臺“錄音機”，盡量避免采集“被動性現(xiàn)病史”。

我認為，采集“主動性現(xiàn)病史”至少要注意以下一些事項。

首先，在采集病史之前，一定要向供史者說明，如實、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確提供病史對患者診斷和治療以及判斷預(yù)后具有重要的意義，無論是由旁觀者供史，還是由患者本人供史，都需要向他們強調(diào)這一點。我在臨床工作中也確實發(fā)現(xiàn)有一些患者家屬不重視認真提供現(xiàn)病史，他們認為精神科醫(yī)生是專業(yè)人士，應(yīng)該能夠看一眼病人就能對其疾病診斷一目了然了。

其次，在采集病史之前，應(yīng)根據(jù)供史者的文化程度和理解能力，提醒供史者按照時間順序介紹患者的現(xiàn)病史，即盡可能按照時間順序描述患者疾病發(fā)展過程的來龍去脈。

具體的做法就是，讓供史者按照時間順序描述每一個癥狀的發(fā)生和演變過程，并了解每個癥狀持續(xù)存在的時間長短，以及對患者整體狀態(tài)的影響。

例如，對于某一出現(xiàn)言語性幻聽的患者，不僅要了解出現(xiàn)幻聽的時間、患者對幻聽的情緒反應(yīng)、對患者功能活動以及其他心理活動的影響等，而且追蹤此癥狀的演變過程以及與之相對應(yīng)的情緒、行為和思維方面的改變。

對于重要癥狀發(fā)生的時間點如年月日甚至精確的時間，如出現(xiàn)自殺行為或?qū)δ吧说墓粜袨榈臅r間點，都有必要認真核對并準(zhǔn)確記錄，以便隨后在精神檢查時進一步了解患者出現(xiàn)這些極端行為時的內(nèi)心活動過程。

若能如此追溯每一個癥狀的演變過程，在現(xiàn)病史采集結(jié)束時，該患者精神障礙的相應(yīng)診斷就已是呼之欲出了。

第三，在供史者提供現(xiàn)病史提及患者出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象之后，也要重視追溯患者出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)之前亦即起病之前一段時間的狀態(tài)，并讓供史者將這一階段的狀態(tài)或表現(xiàn)與患者患病之前的正常狀態(tài)進行比較，以免遺漏了患者疾病的前驅(qū)期表現(xiàn)或極早期癥狀，也避免由忽略這些極早期癥狀而導(dǎo)致的對病程長短的誤判。

第四，在采集現(xiàn)病史的過程中，一定要注意詢問患者在每一階段甚至每一種癥狀出現(xiàn)或發(fā)生轉(zhuǎn)變時的心境、情緒改變。因為，情緒過程既會影響認知，如負性情緒體驗一定會有負性認知活動；情緒過程也會帶來外在的軀體反應(yīng)和內(nèi)在的生理反應(yīng)改變，如急性焦慮發(fā)作伴有恐懼表情、呼吸急促的改變等；情緒過程還會通過行為來反映，例如心境低落時人的行為反應(yīng)會缺乏活力、動作也較為遲滯。而且，特別需要強調(diào)的是，很多患者親屬會忽略這些方面的改變，若醫(yī)生不刻意詢問這些癥狀，就可能與這些具有極高診斷價值的信息失之交臂。

第五，在現(xiàn)病史采集過程中，醫(yī)生也一定要注意了解患者在患病后各個階段的社會功能狀態(tài)，其中特別要注意了解患者的社交功能改變、人際關(guān)系沖突以及學(xué)習(xí)、工作效率的改變。一般而言，患者一旦出現(xiàn)精神異常，即使非常輕微，其社會功能也會較精神活動正常時期有明顯的削弱，這在人際交往等社交活動方面的改變尤為突出。

第六，醫(yī)生在采集現(xiàn)病史的過程中，一方面要重視引導(dǎo)供史者按照時間順序反映患者疾病發(fā)展過程，但同時也不要忽略供史者某些似乎走題或似乎無關(guān)的言語內(nèi)容，特別是對那些表達較為順暢的供史者突然出現(xiàn)的走題內(nèi)容或欲言又止，更不要掉以輕心。因為，這時供史者可能是要補充某些重要信息，要有耐心聽完，甚至要追問這個走題話題的深層或背后的含義。

第七，在供史者介紹現(xiàn)病史時，若現(xiàn)場有多個可能存在不同看法或利益糾葛的成員，對他們分別詢問，即對每個能夠提供患者患病后表現(xiàn)的人都分別詢問對患者病后表現(xiàn)的觀察和看法。這在那些家庭關(guān)系較為復(fù)雜、家庭成員關(guān)系存在沖突的患者非常重要，逐一了解這些供史者各自觀察到的患者疾病表現(xiàn)，可能會收集到非常有診斷價值的信息，其中的某些差異可能包含了重要的診斷信息。

另外，在采集現(xiàn)病史時，若患者在場，特別是存在自知力損害的患者在場，其家屬往往不能暢所欲言去反映患者的疾病表現(xiàn)。此時，醫(yī)生應(yīng)該用合適的方式、解釋和語言使患者愿意接受其家人單獨向醫(yī)生反映情況的要求，例如告知患者說，醫(yī)生沒有能力同時接收來自多方面的信息，希望分別單獨與家人和患者本人交流。

在所有的病史信息采集完成后，應(yīng)在回顧病史信息的基礎(chǔ)上，對其可靠程度和完整、連貫程度有一個大致合理的評估，并對某些可能存在歧義、誤解的情況進行核實。如果供史者反映患者存在某些具有較高診斷價值的現(xiàn)象，為保證信息的真實準(zhǔn)確，醫(yī)生有時還需要簡要地向供史者復(fù)述一遍病史中的重要內(nèi)容，由供史者確認其準(zhǔn)確真實程度。

如此，采集到的現(xiàn)病史才是有效的。在此基礎(chǔ)上，記錄下來的現(xiàn)病史才是具有較高診斷價值的信息。

當(dāng)然，以上所說都是從技術(shù)層面上來改善采集現(xiàn)病史的能力具體做法。其實，在采集病史過程中，醫(yī)生與供史者之間基于“共情”建立起來良好的醫(yī)患關(guān)系是獲取足夠有效現(xiàn)病史的重要的前提條件。